理賠背后的那些事兒！保險(xiǎn)公司是怎么調(diào)查你的？

“保險(xiǎn)理賠難”的說(shuō)法由來(lái)已久。很多人覺(jué)得保險(xiǎn)投保容易，到了理賠的時(shí)候就磨磨唧唧，以各種理由拒絕賠付保險(xiǎn)金。真的是這樣嗎？

顯然不是！就2019年上半年各保險(xiǎn)公司公布的理賠數(shù)據(jù)而言，獲賠概率均在97%以上。

也就是說(shuō)，100人遞交理賠申請(qǐng)，也就不到3個(gè)人被拒了。

無(wú)法獲得保險(xiǎn)理賠的原因有很多，其中很大一部分都是卡在了理賠調(diào)查這一關(guān)。

什么是理賠調(diào)查？

理賠調(diào)查是指案件處理人員按照保險(xiǎn)條款，通過(guò)實(shí)地走訪(fǎng)、搜集資料等方式，進(jìn)一步理清事實(shí)經(jīng)過(guò)、確定保險(xiǎn)責(zé)任。

最后制作成調(diào)查報(bào)告，以供核賠人員參考。

理賠調(diào)查是保險(xiǎn)公司的合理排“雷”手段，主要是為了避免有人惡意騙保或者帶病投保。

保險(xiǎn)公司畢竟不是慈善機(jī)構(gòu)，若是不負(fù)責(zé)任地亂賠錢(qián)，再多的保費(fèi)也不夠揮霍，這對(duì)其他的投保人來(lái)說(shuō)也是不公平的。

不過(guò)嘛，不是所有的案件都需要進(jìn)行理賠調(diào)查的。真要“事必躬親”的話(huà)，保險(xiǎn)公司就算有再多的人手也忙不過(guò)來(lái)。

所以，保險(xiǎn)公司通常采取“一松一緊”的核賠方式。

對(duì)表現(xiàn)正常、金額較小的理賠案件快速審核通過(guò)，對(duì)存在異�；蛘呓痤~龐大的案件嚴(yán)加審核，深入調(diào)查。

哪些情況需要調(diào)查？

1、投保沒(méi)多久就出險(xiǎn)

買(mǎi)了保險(xiǎn)不到一年就出險(xiǎn)了，尤其是剛過(guò)了等待期就來(lái)申請(qǐng)理賠的，是保險(xiǎn)公司的重點(diǎn)“盯梢”對(duì)象。

試想，一個(gè)人剛投保了50萬(wàn)的重疾險(xiǎn)，90天的等待期過(guò)了沒(méi)多久便確診了肺癌，跑來(lái)申請(qǐng)理賠。

這樣的情況難免會(huì)惹人生疑。要知道，現(xiàn)在重疾險(xiǎn)的健康告知都比較嚴(yán)格。

你有個(gè)結(jié)節(jié)或者體檢指標(biāo)異常的都要求告知，更有甚者連家族病史和肥胖與否都有所限制。

能順利通過(guò)健康告知的人，起碼表面上身體健康狀況還是不錯(cuò)的，短期內(nèi)突發(fā)重疾的概率相對(duì)較低。

所以，短期內(nèi)出險(xiǎn)的客戶(hù)不排除帶病投保或者騙保的嫌疑，此類(lèi)理賠案件也是保險(xiǎn)公司必查的。

2、理賠資料存在明顯異常

申領(lǐng)保險(xiǎn)金的時(shí)候，提供的理賠材料缺三短四，不足以作為賠付憑證的�；蛱峁┑牟牧洗嬖谕扛�、偽造等嫌疑的。

還有一些醫(yī)療險(xiǎn)，報(bào)銷(xiāo)的金額超出了正常的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，明顯存在不合理費(fèi)用的。

例如購(gòu)買(mǎi)了營(yíng)養(yǎng)品、住超出保障范圍的VIP病房等。

再就是，投保時(shí)登記的職業(yè)與出險(xiǎn)時(shí)的職業(yè)有較大差異的。

比如投保的時(shí)候填的是3類(lèi)職業(yè)，等出險(xiǎn)的時(shí)候卻在從事5類(lèi)高危職業(yè)。這種情況多發(fā)生于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)中。

“事出反常必有妖”，只要有些許的異常出現(xiàn)，保險(xiǎn)公司都會(huì)慎重排查，這也是對(duì)廣大投保人的負(fù)責(zé)。

3、理賠金額過(guò)于龐大

這點(diǎn)很好理解，理賠金額超過(guò)了一定的量級(jí)，自然更容易引起保險(xiǎn)公司的注意。

同樣都是丈夫身故，妻子申請(qǐng)壽險(xiǎn)理賠，一個(gè)只賠10萬(wàn)，一個(gè)則要賠1000萬(wàn)，保險(xiǎn)公司肯定會(huì)花更大的精力去仔細(xì)核查1000萬(wàn)的保單。

如果這份千萬(wàn)保單是妻子給丈夫買(mǎi)的話(huà)，保險(xiǎn)公司甚至有理由懷疑她的投保動(dòng)機(jī)，還會(huì)從財(cái)務(wù)負(fù)債情況著手去進(jìn)行嚴(yán)格調(diào)查。

這不是保險(xiǎn)公司故意刁難高額保單，而是出于“人性本惡”的角度考量，謹(jǐn)慎地排除騙保的嫌疑，減少公司風(fēng)險(xiǎn)。

畢竟，前陣子不還有一個(gè)新聞報(bào)道，丈夫?yàn)榱酥\求財(cái)產(chǎn)，推妻子下懸崖的事件嘛？

很多偏見(jiàn)的形成都源于不了解，所以才會(huì)有“保險(xiǎn)騙人”的老觀(guān)念。

其實(shí)，保險(xiǎn)公司賣(mài)保險(xiǎn)都是正經(jīng)合規(guī)的，理賠調(diào)查也是為了防止有人“騙保”。對(duì)偌大的保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，多賠一單，少賠一單真的沒(méi)啥影響。

只要你投保的時(shí)候如實(shí)完成健康告知，切實(shí)符合投保要求，出險(xiǎn)的時(shí)候按照要求提交理賠材料，就不會(huì)有任何問(wèn)題。

而且，現(xiàn)在保險(xiǎn)公司的理賠速度是很快的，通常1-2天保險(xiǎn)金就能到賬，不會(huì)耽誤看病治療。​​​​