給爸媽買(mǎi)了百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，得癌癥居然不賠？

針對(duì)“給爸媽買(mǎi)了百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，得癌癥居然不賠？”這一問(wèn)題，我們可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析和解答：

一、外購(gòu)藥相關(guān)情況

外購(gòu)藥的定義及其重要性

外購(gòu)藥是指在治療中必需的，但在就診的醫(yī)院買(mǎi)不到，需要醫(yī)生開(kāi)具處方，到外面藥店購(gòu)買(mǎi)的藥。在癌癥等大病的治療過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)用到外購(gòu)藥，這些藥價(jià)格貴，如治療肺癌的安圣莎，每個(gè)月光買(mǎi)藥就得花掉將近5萬(wàn)塊，如果長(zhǎng)期服藥，費(fèi)用高昂。而且很多外購(gòu)藥醫(yī)保大多無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，所以如果百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)能夠報(bào)銷(xiāo)外購(gòu)藥，就能為患者減輕很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

外購(gòu)藥與百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的關(guān)系

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)通常覆蓋因疾病或意外導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，但很多百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)并不包含外購(gòu)藥的賠付。雖然有些百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)號(hào)稱報(bào)銷(xiāo)不限社保用藥，但大部分限制只能醫(yī)院內(nèi)購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)，如果院外購(gòu)藥就不在保障范圍內(nèi)。而癌癥治療中可能會(huì)用到醫(yī)院無(wú)法提供的靶向藥等外購(gòu)藥，如果所購(gòu)買(mǎi)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)不包含此保障，那么這部分費(fèi)用將無(wú)法獲得賠付，所以外購(gòu)藥保障在百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)中是非常重要的。

二、可能不賠付的原因

未履行如實(shí)告知義務(wù)

在購(gòu)買(mǎi)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，投保人需要如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的健康狀況。如果被保險(xiǎn)人在投保前已經(jīng)患有某些疾病，而投保人未如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同并拒絕賠付。例如，如果父母在投保前患有脊椎疾病或肺部感染等疾病，而投保時(shí)未告知，可能導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒賠。像王大爺投保老年綜合醫(yī)療保險(xiǎn)，患肺癌后保險(xiǎn)公司以其未告知投保前的脊椎疾病為由拒賠（王大爺雖已對(duì)椎間盤(pán)進(jìn)行過(guò)治療且認(rèn)為已治愈，且保險(xiǎn)公司未證明對(duì)腰椎疾病具體詢問(wèn)過(guò)，但這也顯示出如實(shí)告知的復(fù)雜性）。

保險(xiǎn)責(zé)任范圍問(wèn)題

除了外購(gòu)藥可能不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)于癌癥的賠付也存在其他責(zé)任范圍的界定。不同的保險(xiǎn)公司可能對(duì)癌癥治療費(fèi)用的覆蓋范圍有所不同，例如有些百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)可能要求被保險(xiǎn)人在確診癌癥后的某個(gè)時(shí)間段內(nèi)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，否則可能影響理賠的有效性。

免責(zé)條款

保險(xiǎn)合同中通常包含免責(zé)條款，列明了保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠付責(zé)任的情況。如果父母的情況屬于免責(zé)條款中列明的情形，如未按照醫(yī)生建議進(jìn)行治療、使用非正規(guī)渠道購(gòu)買(mǎi)藥品等，那么保險(xiǎn)公司也有權(quán)拒絕賠付。

三、具體案例說(shuō)明

鄭女士2017年10月26日購(gòu)買(mǎi)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)且續(xù)保，2019年11月9日確診乳腺癌，住院期間用到的靶向藥為外購(gòu)藥，醫(yī)生開(kāi)單讓其到院外購(gòu)買(mǎi)。鄭女士購(gòu)買(mǎi)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)宣傳不限社保用藥都能報(bào)銷(xiāo)，但在申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以靶向藥是外購(gòu)藥，并非醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生的費(fèi)用，不屬于保險(xiǎn)保障范圍為由拒賠。這表明如果所買(mǎi)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)不包含外購(gòu)藥保障，在癌癥治療中就可能面臨拒賠情況。

四、包含外購(gòu)藥保障的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品及選擇建議

包含外購(gòu)藥保障的產(chǎn)品舉例

像藍(lán)醫(yī)保長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)，主險(xiǎn)和外購(gòu)藥都能保證續(xù)保20年，并且把外購(gòu)藥100%報(bào)銷(xiāo)寫(xiě)進(jìn)了合同（社保報(bào)銷(xiāo)完）；人保好醫(yī)保（20年版）也有外購(gòu)藥保障，雖然最高只能報(bào)銷(xiāo)90%，但對(duì)身體有結(jié)節(jié)等小毛病的朋友更友好一些。

選擇包含外購(gòu)藥保障保險(xiǎn)產(chǎn)品的建議

查看保險(xiǎn)合同條款：仔細(xì)查看合同中是否有關(guān)于外購(gòu)藥保障的條款，如在保障責(zé)任中是否提及癌癥特藥保障，是否有特定藥品費(fèi)等字樣。例如藍(lán)醫(yī)保等產(chǎn)品的條款中有相關(guān)約定就可以賠癌癥外購(gòu)藥，沒(méi)有就不能賠。

咨詢專業(yè)人士：如果自己對(duì)條款不太理解，可以咨詢專業(yè)的保險(xiǎn)顧問(wèn)或者醫(yī)生。比如有些產(chǎn)品自帶癌癥特藥保障，有些則需要自己附加，像藍(lán)醫(yī)保就需要附加，專業(yè)人士能給予合理建議。

五、外購(gòu)藥保障的細(xì)節(jié)

報(bào)銷(xiāo)比例

以有醫(yī)保身份投保，如果是醫(yī)保內(nèi)的藥品，沒(méi)經(jīng)過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，一般都只能報(bào)60%。不同產(chǎn)品報(bào)銷(xiāo)比例有所不同，如藍(lán)醫(yī)保長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)在社保報(bào)銷(xiāo)完后能100%報(bào)銷(xiāo)外購(gòu)藥，人保好醫(yī)保（20年版）則最高報(bào)銷(xiāo)90%。

續(xù)保情況

有些百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)主條款能保證續(xù)保，但外購(gòu)藥作為附加保障，交一年保一年，不保證續(xù)保，第二年保障可能就中斷了。建議盡量選擇將外購(gòu)藥保障寫(xiě)進(jìn)主條款里的產(chǎn)品，如藍(lán)醫(yī)保，這樣外購(gòu)藥也能一直保證續(xù)保。

為了避免類(lèi)似情況的發(fā)生，建議投保人在購(gòu)買(mǎi)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)注意以下幾點(diǎn)：

仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同：了解保險(xiǎn)責(zé)任、免責(zé)條款等內(nèi)容，確保自己購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品符合個(gè)人需求和預(yù)期。

如實(shí)告知被保險(xiǎn)人健康狀況：在投保時(shí)如實(shí)告知被保險(xiǎn)人的健康狀況，避免因未履行如實(shí)告知義務(wù)而導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拒賠。

及時(shí)咨詢專業(yè)人士：在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品前，可以咨詢專業(yè)的保險(xiǎn)顧問(wèn)或醫(yī)生，了解保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍和注意事項(xiàng)。

購(gòu)買(mǎi)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)需要謹(jǐn)慎選擇，了解保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍和注意事項(xiàng)，以確保在需要時(shí)能夠獲得有效的賠付。如果遇到保險(xiǎn)公司拒賠的情況，可以通過(guò)法律途徑維護(hù)自己的合法權(quán)益。