投保人隱瞞病情之下投保

【案情】莫某于2009年10月23日為自己投保某保險(xiǎn)公司兩全保險(xiǎn)10萬(wàn)元，投保人重大疾病保險(xiǎn)10萬(wàn)元，醫(yī)療保險(xiǎn)1萬(wàn)元，2009年10月28日保險(xiǎn)合同生效。2010年9月25日，被保險(xiǎn)人莫某在醫(yī)院診斷為右乳腺惡性腫瘤，并在醫(yī)院接受治療。莫某向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司以莫某未如實(shí)告知其投保前患有高血壓、子宮肌瘤為由拒賠。雙方遂發(fā)生爭(zhēng)議，訴至法院。

申請(qǐng)人因右乳腺惡性腫瘤住院治療構(gòu)成《保險(xiǎn)合同》約定的保險(xiǎn)事故。第一，關(guān)于重大疾病保險(xiǎn)的問(wèn)題。按照2009年10月28日生效的保險(xiǎn)合同約定，申請(qǐng)人于《附加美意人生重大疾病保險(xiǎn)條款》生效日起持續(xù)有效九十日以后或自復(fù)效日起，經(jīng)診斷確定初次罹患重大疾病時(shí)，被申請(qǐng)人按保險(xiǎn)單載明的保險(xiǎn)金額賠付；重大疾病中包括惡性腫瘤；美意人生重大疾病保險(xiǎn)期間為20年；保險(xiǎn)金額為100000元。而根據(jù)申請(qǐng)人提交的門診病歷、疾病證明書(shū)、醫(yī)療費(fèi)用清單等證據(jù)，申請(qǐng)人于2010年9月25日到中國(guó)人民解放軍第四二一醫(yī)院就診，投保人并被該醫(yī)院診斷患有右乳腺惡性腫瘤。該情形在美意人生重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍和20年的保險(xiǎn)期間內(nèi)，已構(gòu)成美意人生重大疾病保險(xiǎn)條款的保險(xiǎn)事故。至于被申請(qǐng)人關(guān)于申請(qǐng)人乳腺病癥發(fā)生在美意人生重大疾病保險(xiǎn)90天等待期的抗辯。仲裁庭認(rèn)為，保險(xiǎn)合同關(guān)于90天等待期的約定中，“診斷確定”應(yīng)當(dāng)是指被醫(yī)院診斷確定，而不是病人自己發(fā)現(xiàn)的時(shí)間。本案中，雖然申請(qǐng)人2010年9月25日就診時(shí)的病歷說(shuō)發(fā)現(xiàn)腫物9月余，而2010年10月9日的診斷證明書(shū)、出院小結(jié)都顯示腫塊發(fā)現(xiàn)于3月前。上述證據(jù)互相矛盾，仲裁庭難以判斷具體發(fā)現(xiàn)時(shí)間。因保險(xiǎn)合同生效時(shí)間為2009年10月28日，90天等待期屆滿的時(shí)間應(yīng)為2010年1月26日，而申請(qǐng)人被醫(yī)院診斷患有右乳腺惡性腫瘤的時(shí)間為2010年10月9日，早已超過(guò)90天等待期。所以，對(duì)于被申請(qǐng)人的上述抗辯，仲裁庭不予采納。第二，住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題。按照《附加康樂(lè)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)條款》約定，合同生效日起持續(xù)有效三十日以后或復(fù)效日起發(fā)生疾病，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)師診斷，必須住院治療時(shí)，被申請(qǐng)人應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，包括：1．屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍內(nèi)的實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用總額的80%；2．住院期間醫(yī)療費(fèi)用中被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的、合理且必要的基本醫(yī)療外藥品費(fèi)的80%；保險(xiǎn)金額10000元，保險(xiǎn)期間為1年，本案中，保險(xiǎn)合同生效時(shí)間為2009年10月28日，申請(qǐng)人被醫(yī)院診斷住院治療的時(shí)間為2010年9月25日，在1年的保險(xiǎn)期間內(nèi)，也在附加康樂(lè)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，已構(gòu)成保險(xiǎn)事故。第三，關(guān)于保險(xiǎn)金的金額。雖然申請(qǐng)人兩次為治療右乳腺惡性腫瘤住院支付的醫(yī)療費(fèi)合計(jì)為27161.8元，其80%為21729.44元，但合同約定的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金額為10000元。因此，被申請(qǐng)人應(yīng)支付的保險(xiǎn)金為重大疾病保險(xiǎn)金100000元和住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)金10000元。

綜上所述，被申請(qǐng)人解除保險(xiǎn)合同依據(jù)不足，申請(qǐng)人住院治療右乳腺惡性腫瘤，已構(gòu)成保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，投保人被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)依約向申請(qǐng)人支付重大疾病保險(xiǎn)金100000元和住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)金10000元。

關(guān)于律師費(fèi)的問(wèn)題�！吨俨靡�(guī)則》第七十四條第（六）項(xiàng)規(guī)定：“仲裁庭可以在裁決書(shū)中裁定敗訴方應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償勝訴方因辦理案件所支出的合理費(fèi)用，但補(bǔ)償金額最多不超過(guò)勝訴方所得勝訴金額的百分之十。”本案中，申請(qǐng)人要求被申請(qǐng)人支付重大疾病保險(xiǎn)金100000元和住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)金10000元的請(qǐng)求，投保人均得到仲裁庭支持，而申請(qǐng)人為此支出的律師費(fèi)10000元亦沒(méi)有超過(guò)勝訴金額的10%。因此，對(duì)于申請(qǐng)人要求被申請(qǐng)人支付律師費(fèi)10000元的請(qǐng)求，仲裁庭予以支持。